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Não possui
1º Grau completo
2º Grau Completo
Graduação Incompleta / Completa
Pós Graduação Incompleta / Completa
Qual o tipo de endereço:
Endereço Fixo
Ocupação (sem CEP)
CEP:
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Estado
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Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Telefone/Celular:
E-mail: (opcional)
Informações sobre a atividade
Atividade:
-- Selecione a atividade --
Aeróbica
Fisioterapia
Hidroginástica
Tai Chi Chuan
Yoga
Ginástica Laboral
Núcleo/Local:
Informações sobre saúde
1.
UBS referência: (Opcional)
2.
Cartão de vacina encontra-se atualizado?
Sim
Não
Não possui
3.
Atestado de aptidão física fornecido por:
Unidade básica de saúde local
Rede privada
4.
Faz algum uso de medicação?
Sim
Não
Se sim, qual?
5.
Possui algum dos fatores de risco abaixo?
HIPERTENSÃO
DIABETES
COLESTEROL ALTO
FUMANTE
CONSUMO DE ÁLCOOL
NENHUM
OUTROS
Em caso de OUTROS, quais?
6.
No último ano frequentou alguma unidade de saúde?
Sim
Não
Se sim, qual?
UBS
UPA
Hospital
Rede privada
Por quantas vezes?
1 a 5
6 a 10
Acima de 10 vezes
7.
Necessitou de reabilitação?
Sim
Não
Se sim, qual?
Por quanto tempo?
Em meses
8.
No último ano participou de alguma atividade física em grupo da unidade de saúde?
Sim
Não
Se sim, qual?
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Núcleos:
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